WHO新分类后如何认识及处理“CIN II”病变

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所属分类:妇科肿瘤

来源:中华妇产科杂志2016年1月第51卷第1期
     
 导  读:
daodu
   高危型HPV感染是子宫颈癌及其癌前病变发生的必要条件,但大多数初发的HPV感染仅为生产性感染。这种轻度异常的鳞状上皮细胞大多数能自行消退而恢复正常,仅有小部分高危型HPV感染具有癌变潜能(即转化型感染)。
   据此,学者们修正了CIN的分类命名系统,使用低级别鳞状上皮内病变(LSIL)和高级别鳞状上皮内病变(HSIL),对子宫颈鳞状上皮内病变变成两级分类,并用病变(Lesion)代替了瘤变(neoplasia)。2014年WHO在第4版《女性生殖器官肿瘤分类》中采纳了该分类系统,即将CIN Ⅰ 以及相关的HPV感染归为LSIL,而将CIN Ⅱ、Ⅲ归为HSIL。 
与CINⅢ相比,CINⅡ病理上存在着与CIN I、Ⅲ的重叠,以致组织学诊断不精确。WHO新分类后如何认识及处理“CIN II”病变

WHO新分类后如何认识及处理“CIN II”病变

划分LSIL和HSIL的分界线是在CIN I、Ⅱ之间?CINⅡ、Ⅲ之间?CINⅡ之内?或按生物学转归的不同进行分类?
WHO新分类后如何认识及处理“CIN II”病变

新两级分类系统是否是真正意义上将形态学变化与预后联系起来?
WHO新分类后如何认识及处理“CIN II”病变

会不会因此影响对病变性质的真正认识以致产生过度治疗?
  因此有必要讨论2014年WHO新分类后,如何认识和处理CINⅡ病变。
1. CIN Ⅱ的诊断及其存在的问题     目前,组织学诊断仍是CIN诊断的“金标准”。
CINⅡ的组织学特点:上皮全层都存在明显细胞异型性,鳞状上皮的上l/2层细胞较成熟,但较CIN I差,核分裂限于下2/3层,与CIN I相比,病变范围大且细胞核的异型性更加明显,细胞核极向消失,核深染,核分裂象及病理核分裂象增多,由于生理性或反应性鳞状上皮的改变可能类似于HSIL,并且不同级别间的形态有所重叠,也可能受主观因素等的影响,从而造成诊断的不一致。
    总之,CIN系列诊断中CINⅡ诊断的重复性最差。

2. CINⅡ的生物学特征    关于CIN随访文献的汇总分析显示,CINⅡ的自然消退率约为43%,35%为持续CINⅡ,而22%进展为CINⅢ、5%进展为子宫颈浸润癌;CINⅢ的自然消退率约为32%,56%为持续CINⅢ.12%进展为子宫颈浸润癌。这也奠定了CINⅡ、Ⅲ给予相同处理的循证医学基础。
    同时研究发现阴道镜直视下活检查的CINⅡ存在更高级别病变的漏诊率。
  WHO子宫颈癌综合防治基本实践指南第1、2版均将对CINⅡ、Ⅲ的必须治疗作为抑制宫颈癌发生、发展的重要措施。
   CINⅢ代表着最严重的子宫颈癌癌前病变,CINⅡ作为HSIL中的较“早期”,除病理改变相对较轻,CINⅡ与CINⅢ的生物学预后也存在差异。基于子宫颈癌癌前病变的低龄化趋势研究CINⅡ的生物学特征。避免治疗过度或不足,并对保护年轻患者的生育功能,具有临床实用价值。
   CINⅡ的生物学特征介于CIN I、CINⅢ之间,短期内并没有进展为子宫颈癌的风险。似乎可以这样认为:只要患者有很好的依从性,短期随访过程中发现CINⅡ持续存在或进展为CINⅢ再处理也为时不晚,却可避免部分患者的不必要的医学干预。

3. 生物标志物在CINⅡ中的表达及意义    既然组织病理诊断CINⅡ存在质疑及争论,是否有更好的客观性更强的指标作为提高判断准确性且判断预后的手段?
   使用免疫组化法检测P16表达既可提高诊断的准确性及一致性,其表达强度的不同又预示病变消退或进展,即P16阴性的CINⅡ患者,其临床特征同CINI相似,可避免具有潜在危害的不必要治疗;p16阳性的CINⅡ患者,其临床特征同CINⅢ相似,对这部分人群进行“合理”的医学干预才是阻止浸润性子宫颈癌发生的关健。
    2012年3月,美国阴道镜和子宫颈病理学会建议在下列情况下使用免疫组化法检测P16表达:(1)有争议的CINⅡ病理诊断,即不同阅片人有不同诊断意见;(2)细胞学检查、HPV检测等提示有HSIL可能,但组织学价差未发现明显病变。

4.目前对CINⅡ管理的指南   在由ASCCP更新的2012年版子宫颈癌筛查及其癌前病变管理指南中,对于年轻的CINⅡ患者更建议每6个月一次持续12个月的细胞学检查及阴道镜联合随访,除外妊娠和年轻患者,其他CINⅡ患者均应选择治疗。
  2012年,由加拿大阴道镜协会执行委员会制定,并由加拿大妇科肿瘤学会等批准的异常子宫颈细胞和组织学的阴道镜管理临床实践指南,其中有关 CINⅡ管理的观点与2012版ASCCP指南是一致的。而英国国民健康服务子宫颈癌症筛查项目指南则提出,除外妊娠期,组织学检查证实为CINⅡ、Ⅲ患者的首诊治疗率必须≥90%。
    值得关注的是,阴道镜指引下活检后病理检查诊断为CINⅡ的患者中,存在≥CINⅢ即漏诊的问题。
因此,阴道镜活检诊断CINⅡ具有一定的局限性。除增加阴道镜下的多点活检及子宫颈管内膜刮取术可降低≥CINⅢ的漏诊外,免疫组化法检测p16“表达同样具有辅助诊断价值。

综上所述  2014年的WHO第4版《女性生殖器官肿瘤分类》对子宫颈鳞状上皮内病变的二级分类系统可提高诊断的重复性并与细胞学分级相互对应。
 但是HSIL中的部分CINⅡ患者仍具有较高的自然消退机会,无差别地对待CINⅡ患者可能导致有限资源的消耗,且对有生育要求的患者可能带来潜在的产科风险。而LAST项目的研究所提出的二级分类系统比较符合CINⅡ的双重生物学特点,可作为诊断和处理CINⅡ的补充。面对新的术语的变化,现阶段应该在病理报告中将两种命名方式都列出,即HSIL(CINⅢ)或HSIL(CINⅡ)。   HSIL(CINⅡ)的管理应综合细胞学检查结果、阴道镜评估的诊断,并结合p16的表达、患者的年龄、对生育的需求及随访的依从性等,选择合理、安全的个体化处理方案。

WHO新分类后如何认识及处理“CIN II”病变

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